表單為臺北市葫蘆國小學生基本資料調查(防疫專用) ，敬請本校學生家長務必於111年4月17日前填寫上傳完畢。

一、依據：民國111年4月9日校園疫調會議決議。
二、對象：本校學生。
三、範圍：本校學生個人基本資料。
四、請完成本表單之填寫，後續如有在校接觸確診者時將由學校直接造冊後提供衛生局進行後續處置。
五、如有表單填寫相關疑問，請於上班時間電洽28129586分機825(學務處) 826（健康中心）詢問
六、表單內容僅供防疫使用，會善盡保密原則。

 葫蘆國小    敬上